Hemolitična bolezen pri novorojenčkih (HDN, sinonimi: fetalna eritroblastoza, hemolitična anemija) je bolezen, ki se kaže z množičnim uničenjem rdečih krvnih celic, glavnim vzrokom zlatenice pri otroku, spontanim splavom in mrtvorojenostjo.
Po statističnih podatkih WHO bolezen odkrijejo pri 0,6% otrok, umrljivost je 2,5%. Patologija je povezana z imunskim sistemom, ker je posledica konflikta antigenov krvi matere in ploda.
Dejavniki, ki povzročajo hemolitično bolezen pri novorojenčkih
Odkrili so, da so vsi glavni antigeni v rdečih krvnih celicah. Skupno je bilo ugotovljenih 6 Rh antigenov. Eden izmed njih je faktor Rhesus, imenovan antigen D. Je vzrok za nezdružljivost pri 30% ugotovljenih bolezni, odsoten je pri materi, plod pa je podedoval od očeta. Zato se v materinem telesu zanjo proizvajajo protitelesa. To se zgodi, če ima mati faktor rezusa - negativni, pri otroku pa pozitiven.
V drugih primerih je bolezen povezana s protitelesi, ki tvorijo krvne skupine (po sistemu ABO). Hemolitična bolezen pri novorojenčkih, povezana s skupinsko nezdružljivostjo, se razvije, ko ima mati krvno skupino 0 (I), pri plodu pa A (II) ali B (III).
Patogeneza bolezni
Bolezen se še vedno razvija v maternici, njene manifestacije so drugačne, rezultat pa je hemoliza eritrocitov in smrt ploda (ali novorojenčka).
Hemoliza - To je uničenje eritrocitne membrane s sproščanjem hemoglobina v krvno plazmo. Sam proces uničenja eritrocitov je normalen, ker se zgodi vsakih 120 dni: tako se posodabljajo krvne celice. Toda med hemolizo se v kri sprosti ogromna količina hemoglobina, zaradi česar se v krvni plazmi tvori visoka vsebnost bilirubina in železa, mehanizem obtočil pa je moten. Poleg tega se razvije anemija.
Vsa ta količina hemoglobina vstopi v jetra, kjer se nevtralizira (konjugacija z žolčnimi kislinami). S tako ogromno količino sproščenega hemoglobina se jetra ne morejo spoprijeti z obremenitvijo, prosti bilirubin, ki ima nevrotoksične lastnosti, prodira v vse organe, upočasni oksidativne reakcije, kar povzroči uničevalne procese v tkivih in organih na celični ravni ter jih uniči.
Z vsebnostjo bilirubina v plazmi 340 μmol / L premaga krvno-možgansko pregrado, spremeni strukturo možganskih celic in vodi v bilirubin encefalopatijo. V prihodnosti vodi v invalidnost. Za nedonošenčke je mejna koncentracija 200 μmol / L. Do tega pride zaradi toksične indirektne poškodbe bilirubina na jedrih osnove možganov (subtalamika, hipokampus, možganski žreb, lobanjski živec).
Simptomi hemolitične bolezni pri novorojenčkih
Hemolitična bolezen pri novorojenčkih se pojavlja v treh kliničnih oblikah:
• edematozni;
• ikterična;
• slabokrvni.
Najtežja oblika bolezni
Za edematozno obliko je značilno kopičenje tekočine v telesnih votlinah (plevralna, trebušna in perikardna). Za 2-krat se poveča masa ploda in posteljice. Objektivni pregled razkrije:
• bledica kože in sluznic;
• hepato- in splenomegalija (pomembno povečanje jeter in vranice);
• modrice in petehije na koži.
V splošnem kliničnem pregledu krvi - huda anemija:
• hemoglobin - 30-60 g / l;
• rdeče krvne celice -1x1012 / l;
• ustrezno izražena anizocitoza, poikilocitoza, eritroblastoza;
• levkocitoza;
• nevtrofilija z izrazitim premikom v levo.
Takšna anemija v kombinaciji s hipoproteinemijo in oslabljeno prepustnostjo kapilar povzroči hudo srčno popuščanje, ki je vzrok smrtnosti ploda ali novorojenčka.
Najpogostejša oblika hemolitične bolezni pri novorojenčkih
Zlatenica - Najpogostejša klinična oblika bolezni. Razvija se proti koncu nosečnosti kot posledica učinkov protiteles v materinem telesu na plod. Masa otroka se ne krši, nosečnost poteka normalno, otrok se rodi z normalno barvo kože. V prihodnosti se bodo razvile naslednje manifestacije:
• zlatenica - prvi simptom bolezni - se pojavi 1-2 dni po rojstvu; intenziteta in barva se spreminjata kot posledica napredovanja bolezni (oranžna - bron - limona - nezrela limona;
• hepato - in splenomegalija;
• pastozno tkivo v spodnjem delu trebuha;
• zmanjšanje refleksov (sesanje, požiranje), letargija, adinamija.
V periferni krvi:
• anemija;
• psevdo levkocitoza (zaradi povečanja mladih rdečih celic, ki jih pri štetju zaznamo kot levkocite);
• povečanje retikulocitov.
Pri biokemijskih analizah: posredni bilirubin - do 350 µmol / l. Uničuje hepatocite, miokardne celice, selektivno vpliva na možganske nevrone. Odvečni bilirubin se odlaga v ledvičnih tubulih, kar vodi do infarkta ledvic. Bilirubin encefalopatija se razvije na 5. do 6. dan.
V povezavi z akutno poškodbo jetrnih celic je motena sinteza beljakovin in faktorjev strjevanja krvi, kar vodi v padec protrombina in povečanje krvavitve. Viskoznost in gostota žolča se poveča zaradi visoke vsebnosti, kar vodi k nastanku kamnov in razvoju obstruktivne zlatenice.
Med ikterično obliko ločimo več faz:
1. zastrupitve v obliki pomanjkanja apetita, zaspanosti, letargije, znižanega mišičnega tonusa, adinamije, bruhanja;
2. vplivi na jedra možganov - konvulzivni sindrom, zmanjšani refleksi, izbočeni fontanel, napetost vratnih mišic, nistagmus, zmanjšan srčni utrip, apneja;
3. namišljeno dobro počutje - razvija se do 10-14 dni življenja, izraženo v zmanjšanju patoloških nevroloških simptomov, izginotju napadov;
4. zapleti - razvijejo se do 3-5 mesecev življenja v obliki ohromelosti, pareza, konvulzij, gluhosti.
Po dnevu lahko nastopi smrt zaradi toksičnih učinkov bilirubina na možgansko jedro. Preživeli otroci so bistveno zaostali za vrstniki v duševnem in telesnem razvoju, imajo težave s sluhom in vidom, nizek imunski status, zato pogosto trpijo zaradi različnih okužb, zapletenih s sepso.
Anemična oblika
Anemična oblika se razvije pri 15% bolnikov. Zdi se:
• letargija;
• bledica;
• hepatolienalni sindrom.
Bledica kože in sluznic se določi na 5-7 dni, pred tem pa jo prikrije rumenost.
Laboratorijski podatki:
• hemoglobin - 60-100 g / l,
• rdeče krvne celice - 2,5-3,0 T / l;
• retikulocitoza;
• bilirubin - normalna ali rahlo povišana raven.
Pri tej obliki bolezni pride do okrevanja hitro, ko se prelijejo majhne količine Rh-negativne krvi.
Diagnoza in preprečevanje hemolitične bolezni pri novorojenčkih
Za določitev hemolitične bolezni pri novorojenčkih najprej preučijo:
• potek prejšnjih nosečnosti;
• prisotnost splavov ali mrtvorojenega otroka;
• zaostajanje v razvoju obstoječih otrok;
• Rezusov faktor očeta nerojenega otroka.
Določitev protiteles pri Rh-negativnih ženskah. Če so za preprečevanje, se uvede poseben antireresni gamaglobulin, ki oslabi njihov agresivni učinek.
Pri prihodnjem otroku se hemolitična bolezen odkrije z analizo amnijske tekočine, ki jo izloči amniocenteza. Sumi na obstoječo patologijo nastanejo, ko se odkrije bilirubin in poveča specifična teža.
Načela zdravljenja
Zdravljenje zahteva takojšnjo odstranitev nevarnih produktov hemolize iz telesa in protiteles, ki so privedla do njega. Hkrati je potrebna zaščita pred toksičnimi učinki posrednega bilirubina na organe in sisteme otroka, spodbujanje in vzdrževanje jetrnih in ledvičnih funkcij.
V ta namen se uporabljajo naslednje:
• transfuzija sveže krvi;
• ukrepi za razstrupljanje skozi ezofagealno cev in parenteralno;
• izboljšati delovanje in zaščito jetrnih tkiv - fenobarbital, ATP, metionin, ksilitol, tedenski tečaj prednizona;
• vitaminska terapija (vitamini skupin B, C, E);
• fototerapija - zdravljenje z modro svetilko poveča oksidacijo posrednega bilirubina in ga pretvori v nestrupeno spojino.
S pravočasnim zdravljenjem razvoj otroka ne trpi. Sodobni perinatalni centri imajo sposobnost izvajanja intrauterine krvne substitucije ploda. To je mogoče s pravočasnim zdravljenjem in pregledom nosečnice, njenim zavestnim pristopom k zdravju nerojenega otroka.
